第12回 COVID19により変わるこれからのわが国の医療体制

5月31日時点で世界では616万人以上のCOVID19の大流行により、死者も37万人近くに迫っている。現在はブラジルで感染爆発が起きている。

本邦でも病院、診療所を問わず、誰もがこれまでに経験しなかった医療体制の変化を受け入れざるを得ない状況となっている。COVID19患者を入院治療している病院での医療崩壊寸前の状態は病院の物理的な入院施設の制限のみならず、そこで働く医師をはじめとした医療従事者の肉体的精神的ストレスは計り知れない。

さらに感染の恐怖心から特に今年の4月から一般患者も受診を控えており、患者数の激減により病院のみならず診療所の経営をも極度に圧迫している。このままの状況が続けば、経営破綻して閉院する医療機関も出ることが予想される。とくに借金をして最近開院した診療所の経営状態は想像に難くない。

これだけ多くの人々が3密をさけてマスク、手洗い、うがいを毎日励行しており、かぜなどの急性感染症が姿を消している。このため、急性疾患を主に診療している耳鼻科や小児科診療所の患者数が激減しており、経営を圧迫している。違う意味でかかりつけ医の医療崩壊が始まっているのだ。受診を控える傾向は乳幼児への予防注射を延期する事態になっている。緊急事態宣言解除後に若い人を中心に交流の機会が増すと、必ず様々な感染症の頻度も増える。ワクチン接種は、重症疾患を予防するためのものであるために適切な時期に実施することが必要である。

院内感染の恐怖のために受診抑制する傾向は今後も完全には無くならないと考える。COVID19をきっかけに、いわゆる遠隔医療システム(オンライン診療)の導入が促進されるだろう。大病院を比喩する言葉の代表である「3時間待ちの3分診療」など、軽症患者の病院受診は論外であるが、安定している難病や慢性疾患患者にとって遠隔診療システムは選択の余地のある医療システムだ。遠隔診療は、2次感染の防止には効果的であるため、利用の方法により診療所でも活用可能である。しかし診察時の客観的な血圧、脈拍、体温、酸素飽和度などのバイタルサインに関するデーターがリアルタイムで得られにくいという欠点があり、将来これを補う機器の開発がされれば在宅医療分野にも大きく広がっていくと思われる。新たな医療システムとして発展していくと予想される。

現状ではCOVID19流行中の特例で初診も利用可能となっているが、流行が下火になった時の対応に問題が残る。オンライン診療の利点は、遠距離からの定期的な通院の改善、高齢者が関節痛のために通院困難な場合、通院(受診)そのものに関するプライバシー問題、専門的な知識が必要な疾患の治療、精神疾患のカウンセラーなどへの適用が拡大されて行くと思われる。仕事が多忙のために受診ができず、単に、時間の節約などという個人の都合による要件では保険診療は許されないのだろう。COVID19により、本邦の医療体制は大きく変化せざるを得ない。オンライン診療は、患者側と医療者側が適切に使用することにより今後大きく発展していくものと考える。

入戸野 博

第11回 ポストコロナではなくウイズコロナでしょう

最近のわが国におけるCOVID19の動向をみると、北九州市で23日間も患者発生数がゼロであったのが5月24日から5日連続で計22人陽性と確認され、第2波が心配されている状況である。東京では5月25日に緊急事態宣言が解除されたが、相変わらず患者数は二けたを持続しており、6月2日には1日の陽性者が35人となり、警戒警報である「東京アラート」が出された。

このような状況から推測すると、以前から指摘されていたようにCOVID19を完全に制圧することは無理で、「ポストコロナ」の日本経済とかポストコロナの「医療体制」というマスコミの記事は現実的ではないと考えられる。やはり「ウイズコロナ」という表現の方が近未来に対しては正確だと思う。それは、緊急事態宣言が解除されたとしても、人々の心の中にはコロナ感染の恐怖が残っている。そして世界中の人々が治療薬剤とワクチンの早期の開発を待っており、これを契機に生活がコロナ以前に戻ることを待望している。しかし現実には治療薬のアビガンの承認も遅れている。ワクチンも世界中で専門機関が競争で開発しているが、RNAウイルスに対するワクチンはDNAウイルスに対するそれよりも困難であるらしい。RNAウイルス感染症であるC型肝炎ワクチンもなかなか開発されていないように。

コロナウイルスは流行が大きくなると遺伝子変異もそれに伴って頻度を増すようだ。毒性の増悪も心配である。また、現在のコロナウイルスの遺伝子変異は中国型、欧州型、米国型の大きく3種類に分類されているが、それぞれの型を用いたワクチンがお互いの株に対して効果を示すのかということも心配だ。それぞれのコロナウイルスの共通部分に対するワクチンなのか、それともインフルエンザワクチンのようにそれぞれの型に対するワクチンを混ぜて製剤にするのかもしれない。いずれにしても最も大事なのは安全性とその持続効果である。1日も早く開発されることを期待している。

入戸野 博

第10回 新型コロナウイルスと血管炎と多臓器不全について

新型コロナウイルスが体内に入ると、全身に存在しているが特に肺に存在しているACE2という受容体にウイルスが付着して感染が成立して肺で増殖する。初期ではサイレント肺炎といわれ、症状は軽微である。しかし感染が成立すると、からだの免疫が働いて炎症を抑えようとしてIL-6というタンパクを生成してウイルス感染に対抗する。感染後5日ころに発症するが、多くのヒトは15日ころには軽症で治癒する。しかし、一部のヒトは肺炎が重症化し、気管挿管やECMO(人工呼吸器)などによる治療が必要になり長期入院となる。

重症化したヒトのからだの中では原因が不明であるが免疫を抑えようとするIL-6が過剰に産生されるサイトカイン ストームが起き、正常な血管の細胞も攻撃される。その結果全身に血管炎が生じて血小板が凝集し、全身の臓器の血栓形成に進展して脳梗塞、心筋梗塞、多臓器不全になるという。全身の血管炎を起こすと、小児の川崎病のような状態になり、小児における新型コロナウイルス感染症では似た症状が出現することが報告されている。しかし本邦ではこのような症例の報告はないようだ。重症化する患者の背景には様々な生活習慣病を有することが判明している。

ではなぜ生活習慣病を有するヒトは重症化するリスクがあるのだろうか。そもそも高血圧症、高脂血症、糖尿病などの生活習慣病は、多かれ少なかれ血管の障害を伴っていると考えられる。この状態に新型コロナウイルスが感染すると、血管炎が増悪しやすくなることは容易に想像できる。しかしすべての生活習慣病のヒトが重症化するわけではなく、サイトカイン ストームを起こしやすいヒトは人種差のように遺伝子そのものに何か秘密があるのかもしれない。

入戸野 博

 

 

第9回:再感染問題

韓国では新型コロナウイルスの感染症が完治した後に、再陽性と判定されたヒトが400人以上も報告されている。完治した患者9821人中4.5%の447人が完治後に再陽性判定を受けたという。再陽性者285人と接触した790人を調査した結果、再陽性後の接触に伴う感染は確認されなかった。

接触したヒトの中に3人の感染がいたが、感染源は別であったという。また、再陽性者108人からウイルスは培養されなかった。結論は、死んだウイルスのRNAを検出した「検査エラー」による再陽性であったとした。わが国でも再陽性者が存在しているが感染の心配がないようであり、やはり検査エラーによるもの(第2回で推測している)で安心した。

入戸野 博

第8回:唾液によるPCR検査について

我が国でPCR検査数が世界に比して圧倒的に低いことに対しては、すでに第2回の診断の項で述べている。現在のPCR検査は鼻の奥の粘液が使用されているが、検体をとる際にせき・くしゃみが出やすく医療従事者に感染する危険性があるので、検体を採取する医療従事者は厳重な感染防護服を着用して実施しているのが現状である。

最近、唾液を用いるPCR検査試薬が開発された。この場合には専用の容器に患者自身が唾液を採取できるので、自宅でも採取可能で郵送もできる。

唾液によるPCR検査が社会保険の適用となり、遠隔診療で医師が患者の唾液によるPCR検査の必要性を認めたら、唾液採取用の検査キットを患者宅に郵送し、唾液採取後に患者が診療所または直接検査会社に返送するシステムを創設すれば、医療従事者と患者側の双方にとっての安全性が向上すると思う。

唾液による検査が実現して広く普及すれば、検査機会が大幅に拡大する可能性があり、早急な実現が期待される。

入戸野 博

第7回:コロナウイルスの遺伝情報について

コロナウイルスの遺伝情報(ゲノム配列)を調べると、感染経路や変異などがわかるという。コロナウイルスは、主に「中国型」「欧州型」「米国型」に分類できる。今年の1月中旬に中国・武漢から中国型のウイルスが世界に拡散。欧州では1月下旬から2月上旬、変異した欧州型が無症状の旅行者により各国に広がったと考えられている。ほぼ半月ごとに変異し、17種類も存在するという。

米国ではニューヨーク州で欧州型が主流だったが、他の州では変異した米国型が多く報告されている。世界で感染者が増えるにしたがって、変異のスピードも上昇しているという。

本邦では、3月以降は主に欧州型によって全国に広がったという。1から2月に中国から日本に入ったウイルスは封じ込めに成功。しかし帰国者らによる欧州型の感染が全国に広がった。中国では厳重な渡航制限により、欧州型は検出されていないという。

英国の研究者は、7500人分のウイルスを解析して変異が198か所あると突き止めた。ウイルスは変異し続けると、感染力や毒性が高くなる可能性があるが、コロナウイルスに関してはまだ不明である。今後の研究が注目される。

入戸野 博

第6回:医療崩壊、世界から見た日本の対応について

医療崩壊について

新型コロナウイルス感染症はその8割が軽症であるが、中等症や重症になると長期間の入院療養が必要になる。ダイヤモンド・プリンセス号の感染患者は、いまだに50名以上が入院している。特に重症患者は重点病棟で治療しているために、ベッドが長期間空かない事情がある。軽症患者は2週間程度で退院できるが、20%程度の中等症以上の患者の入院が長期化する傾向がある。このため、感染症指定病院や協力病院のベッドの満床状態が解消されず、特に首都圏では入院患者の収容が困難な状況となっている。

このような背景と、医療従事者を守るマスクや防護服類の深刻な不足問題があり、スタッフの精神的、肉体的な疲労が問題となっている。重点病棟はもともと熟練を要する人員配置がされており、ECMO(人工心肺)などの高度な医療機器を用いている特殊な医療環境であるので、迅速な設備の拡充やスタッフの増員も容易では無いことは理解できる。

流行が大きくなると、物理的に専門病院に収容できない患者さんは一般の協力病院に収容してもらう。しかし、多くの病院では他の入院患者さんへの院内感染を恐れたり、防護服関係の物資が圧倒的に不足しているため、いわゆるたらい回しが社会問題となっている。医療提供者側からみると、突然の感染の拡大(オーバーシュート)には対応ができない(ベッドに限りがあり、中等症以上の感染者の迅速な入院に対応ができない)ので、緊急事態宣言の出口戦略には慎重にならざるを得ないのだ。死亡率の高い(10%以上)スウエーデンでは、高齢者の治療はあまり積極的には行わないとの情報を得た。国により医療に対する考え方が違うようだ。

世界から見た日本の対応について

先進国でさえも強い国家権力により流行を阻止、縮小しようとしており、日本の対応が注目されている。日本は強い国家権力での流行阻止を行っておらず、先進諸国の中で患者数が少ない状況である。対策が奏功している理由は、優秀な専門家の存在と国民の衛生意識に対するレベルが高いことだそうだ。

入戸野 博

目次:

⇒ 新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に関して、これまでに分かったこと
⇒ 第1回:COVID-19における潜伏期と臨床症状について
⇒ 第2回:院内感染問題、オンライン診療、電話再診について
⇒ 第3回:治療薬とワクチン開発について
⇒ 第4回:予後、重症化症例について
⇒ 第5回:予防対策、再流行について
⇒ 第6回:医療崩壊、世界から見た日本の対応について

第5回:予防対策、再流行について

日常の予防について

不急不要な外出はなるべく避けることが原則である。手についたウイルスは流水で洗い流すだけでもウイルス量は70%程度減少する。石鹸を使用して30秒間手指を丁寧に洗うと、90%以上は減少するという。帰宅したときには、うがいをして、手を洗う習慣をつけるべきである。

また、ヒトは無意識に顔を触っているので、手に付着したウイルスを洗い流すことは重要である。マスクをしてウイルスの吸入を避けることは効果が乏しいが、咳をしている場合には飛沫を減少させる効果は証明されているので、ヒトが二人以上いる場合には、お互いにマスクを着用して2メートル位の距離を置くべきである。

再流行について

COVID-19の流行の抑制に成功した韓国では、外出制限が一部解除された数日後にはクラブに参加した40名が新たに感染したという。
北海道における再流行や3月の連休後に日本各地で感染者が急増したことと同じ現象である。ヒトが移動して3密状態となると、感染は拡大することはすでに判明している。再流行を完全に阻止するのは不可能のようであるが、本邦では国民一人一人の自覚と個人の権利を国家の強権で制限せずにこの国難を乗り越えられるかが試されている。

入戸野 博

目次:

⇒ 新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に関して、これまでに分かったこと
⇒ 第1回:COVID-19における潜伏期と臨床症状について
⇒ 第2回:院内感染問題、オンライン診療、電話再診について
⇒ 第3回:治療薬とワクチン開発について
⇒ 第4回:予後、重症化症例について
⇒ 第5回:予防対策、再流行について
⇒ 第6回:医療崩壊、世界から見た日本の対応について

第4回:予後、重症化症例について

予後について

あのダイヤモンド・プリンセス号におけるCOVID-19の総数721名のうち、死亡患者は13名であり、退院患者数は651名である。5月10日現在、いまだ57名の方が入院中である。それほどこの感染症は長期療養が必要なのだ。そして本邦の総感染者数は15,657名であり、死亡者633名(死亡率4.0%)、退院者8,276名を除くと、いまだに6,700人以上の患者さんが退院できないでいる。この疾患は一度感染すると、長期療養を余儀なくされることを覚悟すべきである。

さて、死亡者のうち90%以上は60歳以上の高齢者である。特に、高齢者は高血圧症、心疾患、気管支喘息、糖尿病、肺気腫症、腎疾患、肝疾患などの慢性疾患に罹患している割合が高いので、感染した場合には致命的になる。

小児の感染者は軽症が多いと報告されてきたが、ここにきて米国ニューヨークで川崎病に類似した症状が確認された子供が73人いたと報告された。このうち5歳児が死亡したという。ヨーロッパでも基礎疾患のない複数の未成年者の死亡が報告されている。感染総数が増大すれば、若年者の死亡例も増加すると考えられる。

重症化症例について

全身の臓器にウイルスが侵入して免疫がウイルスを打ち負かそうとして過剰に働き、暴走して炎症が広がり重篤化する可能性が指摘されている。免疫の働きを高めるインターロイキン6(IL-6)というタンパク質が体内で過剰に分泌されると、免疫細胞はウイルスに感染した細胞だけでなく正常な細胞も攻撃してしまう。死亡した患者はIL-6の血中濃度が著しく上昇していたとする報告もある。

他方、重症化に関わるメカニズムの一つとして注目されているのが、細胞の表面にある受容体たんぱく質、ACE2(アンジオテンシン変換酵素2)だ。ACE2は、SARSウイルスと同様に、新型コロナウイルスが細胞への侵入の足場として利用していることが分かってきた。ただし糖尿病や高血圧のヒトが感染しやすいという報告は無い。感染者に急性腎不全を起こすことも報告されている。腎臓の細胞にACE2が多いことも重症化の一因となっている可能性がある。ACE2が喫煙で活性化するため、喫煙者が感染すると重症化する危険性があるという。

入戸野 博

目次:

⇒ 新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に関して、これまでに分かったこと
⇒ 第1回:COVID-19における潜伏期と臨床症状について
⇒ 第2回:院内感染問題、オンライン診療、電話再診について
⇒ 第3回:治療薬とワクチン開発について
⇒ 第4回:予後、重症化症例について
⇒ 第5回:予防対策、再流行について
⇒ 第6回:医療崩壊、世界から見た日本の対応について

第3回:治療薬とワクチン開発について

治療薬について

米国に続いて本邦でも、エボラ出血熱の治療薬であるレムデシビルという点滴注射薬が承認された。ウイルスの増殖を阻止する作用があり、重症患者に用いる薬剤である一方、肝臓や腎障害などの副作用があるために専門家による判断を要する。

他方、経口薬(錠剤)としては日本の製薬会社が新型インフルエンザ薬として開発したアビガンは現在治験が進行中であるが、妊婦には使用できない。アビガンも近い将来承認されて保険適応される予定である。

この他、関節リュウマチ薬や膵炎治療薬など、世界中では様々な薬剤の治験が実施されている。今後は多くの薬剤の効果が報告され、最も有効な治療薬の組み合わせや病状によるきめ細かな使用基準が報告されると考えられる。

ワクチンについて

COVID-19の流行は拡大と縮小を繰り返しながら数年間も続くことが予想されている。このため、うまくウイルスと共存することが求められているのだ。人口の70%程度の感染が起きれば感染の流行は終焉を迎えると考えられている。当初英国は流行を放置する方針をとっていたためにパンデミックになってしまい、首相まで感染して入院した。しかし途中で外出制限をするように変更された。

このウイルス感染症は特に高齢者が重症になる場合が多々あるので、どうしても感染予防対策を実施すべきである。流行を放置するわけにはいかないのだ。また、早急なワクチン開発が期待されている。世界各国の製薬会社が主導権争いでワクチン開発をしている。事実、WHOに登録されているワクチン開発の数が108種類もあるという。もちろん本邦の製薬会社も開発中であるし、経鼻式ワクチンも開発している。

ところで現実にワクチンが人々に接種されるのは、今後1-2年を要するのかもしれない。安全性の確認には時間がかかるのだ。しかし英国のオックスフォード大学で開発されているワクチンは、MERSの時の技術を応用しており、今年の9月に完成予定であるという。しかも、大切なその技術を世界中の製薬会社に提供するといっている。

また一般的に、インフルエンザワクチンの効果はおよそ50%程度であるが、果
たしてSARS-CoV-2のワクチンの場合にはどの程度の感染予防効果であろうか。いずれにしても精度の高い診断キットの開発、安全で効果的な薬剤の開発そして副作用の少ないワクチンの開発が今年中に実現すれば、一般診療所を含むすべての医療機関において現状よりも迅速に対処できるようになるし、来年のオリンピックの開催も現実のものとなる。

入戸野 博

目次:

⇒ 新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に関して、これまでに分かったこと
⇒ 第1回:COVID-19における潜伏期と臨床症状について
⇒ 第2回:院内感染問題、オンライン診療、電話再診について
⇒ 第3回:治療薬とワクチン開発について
⇒ 第4回:予後、重症化症例について
⇒ 第5回:予防対策、再流行について
⇒ 第6回:医療崩壊、世界から見た日本の対応について