第15回 新型コロナウイルスの感染経路不明について考えること

7月10日、東京都では感染者数が243人とこれまでの最多数が報告された。このうち30代以下の割合が80%であり、43%のヒトが感染経路不明という。要するに若年層の感染者が多くて、無症状や軽症者が多いという。この報道を聞くと、知らない間にどこで感染したか不明の患者が多く存在するということで、高齢者はますます恐怖心が増して、散歩などの外出さえも控えるようになっている。現に、その結果足腰が弱って歩行にも支障が出るほど影響しているのだ。

感染経路不明の患者の存在は、保健所職員である保健師による聞き取り調査の結果であり(人手不足で著しく多忙と報道されている)、あくまでも患者本人の意思が尊重されている。自分にとって都合の悪く知らせたくない情報は伝えなくても済んでしまう。国が違うと、情報の内容も異なっている。韓国では患者が使用した駅名や電車の時刻までネットに情報を出して注意を喚起し、心配の者はPCR検査を実施して感染の有無を徹底的に確認できたという。個人情報は特定されないが、情報の取り扱いには大きな隔たりの存在を感じる。

そこで毎日不特定多数の患者を診察している筆者は、ある意味においてハイリスクな環境で生活しているのだが、基本的な感染予防対策を実施しているだけで、幸いなことに新型コロナウイルスにはいまだ感染していない。だから感染経路不明という言葉に違和感があるのだ。

本当に自宅から駅、電車内、会社までの歩行途中で感染しているのか不明である。少なくとも満員電車内で感染するのであれば、爆発的に感染者が増えると思われる。社内感染であれば、クラスターの存在が判明すると考えられる。一部ではそのような報道もあったが。

やはり3密の環境要因が最も多いと想像されるのだが。感染者総数が2万人を超え、これだけ感染者が増加しているのだから、そろそろもう少しきめ細かな、例えば年代別の感染状況の実態報告があっても良いと思うのだが。コロナ感染は個人で防止対策をとる必要はあるが、日常生活を過剰自粛して体力低下などの弊害をもたらすようであれば、本末転倒である。コロナ対策の現場は超多忙であるが、ウイズコロナの時代を生き抜くためにもきめの細かい適切な情報を出していただくことを期待したい。

入戸野 博

第14回 若いヒトが新型コロナウイルスを子供や高齢者に感染拡大させている?

緊急事態宣言の解除後、ついに都内感染者数が7月に入って200名を超える日々が続いていた。このうち20~30歳代の若者が感染者の60~75%を占めており、さらに軽症者や無症状者の存在も指摘されていた。再流行で明らかになったコロナウイルスの感染に関するキーワードは、「新宿や池袋のような都市部の繁華街」、「夜が主であるが日中の飲食も」、「若者~中年者」、そして「小規模のライブハウス」などの3密状態の環境である。しかし、若者たちは自分たちは軽症で済むと思っているのか、それとも感染に対する意識の低下などが根底にあるのか不明であるが、若者が流行の中心となって感染の輪が次第に広がって小児へそして高齢者への感染が危惧されている状況だ。高齢者の死亡率は高率であることは明らかとなっており、再び重症者病床がひっ迫する可能性が出てきている。このため7月15日には東京都は警戒レベルを最高のレべル4へ引き上げた。

小児の感染率は世界的に見ても大人よりも低く、死亡者も報告されておらず、軽症に経過する。感染率の低さの理由の一つとして指摘されているのは、ウイルスが細胞に感染する際の入り口となるACE2(アンジオテンシン変換酵素2)というたんぱく質の量である。新型コロナウイルスは細胞の中に入り込む際にこのたんぱく質を足場として利用する。この足場が、小児では最も少なく、年齢が上がると増加しているという。

小児における感染の大部分は、家庭内感染が考えられるとのこと。日本小児科学会からは、「学校や保育施設の閉鎖は流行阻止効果に乏しい」と提言している。コロナ感染の拡大様式が明らかになってきている現在、小児や高齢者に接触する機会の多い職業(保育園、幼稚園、学校、介護施設そして医療施設など)にたずさわっている若い職員は、長期にわたるステイホームの維持だけではストレスがたまることは理解できるが、弱者への2次感染防止という職業意識を強く持ち、3密環境を当分のあいだ避ける努力が必要と考える。

入戸野 博

第13回 コロナワクチンについて

第3回でもこの問題について触れているが、その後の進展状況について調べてみた。治験中のコロナワクチンの開発数は世界で23種類あり、このうち9種類が中国に関係しているという。報道によると、中国におけるワクチン開発の元になっているのは海外で活躍していた研究者の技術であり、裏にあるのが研究者たちの海外人脈と軍の強力な支援のようだ。中国とカナダはファーウェイ問題で関係が悪化していると思われているが、ワクチン開発に関して中国はカナダとの共同研究を推進しているという。軍の支援もあり、第1段階の臨床試験は世界で初めてヒトで効果を確認している。コロナワクチンも軍事科学院との共同開発である。軍はウイルスに関する防疫に関する研究の蓄積と潤沢な資金を有する。

欧米とのワクチン開発競争も激化している。さらにインドのワクチン生産世界最大手のセラムが参入し、低コストで量産して年内に4億回分をつくるという。コロナワクチンは供給量の不足が懸念されており、先進国が占有する可能性が指摘されている。そこで低コストで量産のノウハウを有するインド勢の参入で新興国も調達しやすくなるという。世界各国でコロナワクチンが開発されているが、いずれにしても今後の課題はやはり有効性と安全性の確認である。

他方、本邦でのワクチン開発も進行しているようだが、実用化までには数年を要す模様である。具体的に日本国民にワクチン接種が最速で接種可能となるのは、英国のアストラゼネカとオックスフォード大学の開発しているものと考えられる。有効性や安全性の検証もされつつあり、早期に導入される可能性があるようだ。日本の製薬会社は、アストロゼネカから原液の提供を受け、政府はワクチン接種対象者の順番を決める予定であるという。

入戸野 博

第12回 COVID19により変わるこれからのわが国の医療体制

5月31日時点で世界では616万人以上のCOVID19の大流行により、死者も37万人近くに迫っている。現在はブラジルで感染爆発が起きている。

本邦でも病院、診療所を問わず、誰もがこれまでに経験しなかった医療体制の変化を受け入れざるを得ない状況となっている。COVID19患者を入院治療している病院での医療崩壊寸前の状態は病院の物理的な入院施設の制限のみならず、そこで働く医師をはじめとした医療従事者の肉体的精神的ストレスは計り知れない。

さらに感染の恐怖心から特に今年の4月から一般患者も受診を控えており、患者数の激減により病院のみならず診療所の経営をも極度に圧迫している。このままの状況が続けば、経営破綻して閉院する医療機関も出ることが予想される。とくに借金をして最近開院した診療所の経営状態は想像に難くない。

これだけ多くの人々が3密をさけてマスク、手洗い、うがいを毎日励行しており、かぜなどの急性感染症が姿を消している。このため、急性疾患を主に診療している耳鼻科や小児科診療所の患者数が激減しており、経営を圧迫している。違う意味でかかりつけ医の医療崩壊が始まっているのだ。受診を控える傾向は乳幼児への予防注射を延期する事態になっている。緊急事態宣言解除後に若い人を中心に交流の機会が増すと、必ず様々な感染症の頻度も増える。ワクチン接種は、重症疾患を予防するためのものであるために適切な時期に実施することが必要である。

院内感染の恐怖のために受診抑制する傾向は今後も完全には無くならないと考える。COVID19をきっかけに、いわゆる遠隔医療システム(オンライン診療)の導入が促進されるだろう。大病院を比喩する言葉の代表である「3時間待ちの3分診療」など、軽症患者の病院受診は論外であるが、安定している難病や慢性疾患患者にとって遠隔診療システムは選択の余地のある医療システムだ。遠隔診療は、2次感染の防止には効果的であるため、利用の方法により診療所でも活用可能である。しかし診察時の客観的な血圧、脈拍、体温、酸素飽和度などのバイタルサインに関するデーターがリアルタイムで得られにくいという欠点があり、将来これを補う機器の開発がされれば在宅医療分野にも大きく広がっていくと思われる。新たな医療システムとして発展していくと予想される。

現状ではCOVID19流行中の特例で初診も利用可能となっているが、流行が下火になった時の対応に問題が残る。オンライン診療の利点は、遠距離からの定期的な通院の改善、高齢者が関節痛のために通院困難な場合、通院(受診)そのものに関するプライバシー問題、専門的な知識が必要な疾患の治療、精神疾患のカウンセラーなどへの適用が拡大されて行くと思われる。仕事が多忙のために受診ができず、単に、時間の節約などという個人の都合による要件では保険診療は許されないのだろう。COVID19により、本邦の医療体制は大きく変化せざるを得ない。オンライン診療は、患者側と医療者側が適切に使用することにより今後大きく発展していくものと考える。

入戸野 博

第11回 ポストコロナではなくウイズコロナでしょう

最近のわが国におけるCOVID19の動向をみると、北九州市で23日間も患者発生数がゼロであったのが5月24日から5日連続で計22人陽性と確認され、第2波が心配されている状況である。東京では5月25日に緊急事態宣言が解除されたが、相変わらず患者数は二けたを持続しており、6月2日には1日の陽性者が35人となり、警戒警報である「東京アラート」が出された。

このような状況から推測すると、以前から指摘されていたようにCOVID19を完全に制圧することは無理で、「ポストコロナ」の日本経済とかポストコロナの「医療体制」というマスコミの記事は現実的ではないと考えられる。やはり「ウイズコロナ」という表現の方が近未来に対しては正確だと思う。それは、緊急事態宣言が解除されたとしても、人々の心の中にはコロナ感染の恐怖が残っている。そして世界中の人々が治療薬剤とワクチンの早期の開発を待っており、これを契機に生活がコロナ以前に戻ることを待望している。しかし現実には治療薬のアビガンの承認も遅れている。ワクチンも世界中で専門機関が競争で開発しているが、RNAウイルスに対するワクチンはDNAウイルスに対するそれよりも困難であるらしい。RNAウイルス感染症であるC型肝炎ワクチンもなかなか開発されていないように。

コロナウイルスは流行が大きくなると遺伝子変異もそれに伴って頻度を増すようだ。毒性の増悪も心配である。また、現在のコロナウイルスの遺伝子変異は中国型、欧州型、米国型の大きく3種類に分類されているが、それぞれの型を用いたワクチンがお互いの株に対して効果を示すのかということも心配だ。それぞれのコロナウイルスの共通部分に対するワクチンなのか、それともインフルエンザワクチンのようにそれぞれの型に対するワクチンを混ぜて製剤にするのかもしれない。いずれにしても最も大事なのは安全性とその持続効果である。1日も早く開発されることを期待している。

入戸野 博

第10回 新型コロナウイルスと血管炎と多臓器不全について

新型コロナウイルスが体内に入ると、全身に存在しているが特に肺に存在しているACE2という受容体にウイルスが付着して感染が成立して肺で増殖する。初期ではサイレント肺炎といわれ、症状は軽微である。しかし感染が成立すると、からだの免疫が働いて炎症を抑えようとしてIL-6というタンパクを生成してウイルス感染に対抗する。感染後5日ころに発症するが、多くのヒトは15日ころには軽症で治癒する。しかし、一部のヒトは肺炎が重症化し、気管挿管やECMO(人工呼吸器)などによる治療が必要になり長期入院となる。

重症化したヒトのからだの中では原因が不明であるが免疫を抑えようとするIL-6が過剰に産生されるサイトカイン ストームが起き、正常な血管の細胞も攻撃される。その結果全身に血管炎が生じて血小板が凝集し、全身の臓器の血栓形成に進展して脳梗塞、心筋梗塞、多臓器不全になるという。全身の血管炎を起こすと、小児の川崎病のような状態になり、小児における新型コロナウイルス感染症では似た症状が出現することが報告されている。しかし本邦ではこのような症例の報告はないようだ。重症化する患者の背景には様々な生活習慣病を有することが判明している。

ではなぜ生活習慣病を有するヒトは重症化するリスクがあるのだろうか。そもそも高血圧症、高脂血症、糖尿病などの生活習慣病は、多かれ少なかれ血管の障害を伴っていると考えられる。この状態に新型コロナウイルスが感染すると、血管炎が増悪しやすくなることは容易に想像できる。しかしすべての生活習慣病のヒトが重症化するわけではなく、サイトカイン ストームを起こしやすいヒトは人種差のように遺伝子そのものに何か秘密があるのかもしれない。

入戸野 博

 

 

第9回:再感染問題

韓国では新型コロナウイルスの感染症が完治した後に、再陽性と判定されたヒトが400人以上も報告されている。完治した患者9821人中4.5%の447人が完治後に再陽性判定を受けたという。再陽性者285人と接触した790人を調査した結果、再陽性後の接触に伴う感染は確認されなかった。

接触したヒトの中に3人の感染がいたが、感染源は別であったという。また、再陽性者108人からウイルスは培養されなかった。結論は、死んだウイルスのRNAを検出した「検査エラー」による再陽性であったとした。わが国でも再陽性者が存在しているが感染の心配がないようであり、やはり検査エラーによるもの(第2回で推測している)で安心した。

入戸野 博

第8回:唾液によるPCR検査について

我が国でPCR検査数が世界に比して圧倒的に低いことに対しては、すでに第2回の診断の項で述べている。現在のPCR検査は鼻の奥の粘液が使用されているが、検体をとる際にせき・くしゃみが出やすく医療従事者に感染する危険性があるので、検体を採取する医療従事者は厳重な感染防護服を着用して実施しているのが現状である。

最近、唾液を用いるPCR検査試薬が開発された。この場合には専用の容器に患者自身が唾液を採取できるので、自宅でも採取可能で郵送もできる。

唾液によるPCR検査が社会保険の適用となり、遠隔診療で医師が患者の唾液によるPCR検査の必要性を認めたら、唾液採取用の検査キットを患者宅に郵送し、唾液採取後に患者が診療所または直接検査会社に返送するシステムを創設すれば、医療従事者と患者側の双方にとっての安全性が向上すると思う。

唾液による検査が実現して広く普及すれば、検査機会が大幅に拡大する可能性があり、早急な実現が期待される。

入戸野 博

第7回:コロナウイルスの遺伝情報について

コロナウイルスの遺伝情報(ゲノム配列)を調べると、感染経路や変異などがわかるという。コロナウイルスは、主に「中国型」「欧州型」「米国型」に分類できる。今年の1月中旬に中国・武漢から中国型のウイルスが世界に拡散。欧州では1月下旬から2月上旬、変異した欧州型が無症状の旅行者により各国に広がったと考えられている。ほぼ半月ごとに変異し、17種類も存在するという。

米国ではニューヨーク州で欧州型が主流だったが、他の州では変異した米国型が多く報告されている。世界で感染者が増えるにしたがって、変異のスピードも上昇しているという。

本邦では、3月以降は主に欧州型によって全国に広がったという。1から2月に中国から日本に入ったウイルスは封じ込めに成功。しかし帰国者らによる欧州型の感染が全国に広がった。中国では厳重な渡航制限により、欧州型は検出されていないという。

英国の研究者は、7500人分のウイルスを解析して変異が198か所あると突き止めた。ウイルスは変異し続けると、感染力や毒性が高くなる可能性があるが、コロナウイルスに関してはまだ不明である。今後の研究が注目される。

入戸野 博

第6回:医療崩壊、世界から見た日本の対応について

医療崩壊について

新型コロナウイルス感染症はその8割が軽症であるが、中等症や重症になると長期間の入院療養が必要になる。ダイヤモンド・プリンセス号の感染患者は、いまだに50名以上が入院している。特に重症患者は重点病棟で治療しているために、ベッドが長期間空かない事情がある。軽症患者は2週間程度で退院できるが、20%程度の中等症以上の患者の入院が長期化する傾向がある。このため、感染症指定病院や協力病院のベッドの満床状態が解消されず、特に首都圏では入院患者の収容が困難な状況となっている。

このような背景と、医療従事者を守るマスクや防護服類の深刻な不足問題があり、スタッフの精神的、肉体的な疲労が問題となっている。重点病棟はもともと熟練を要する人員配置がされており、ECMO(人工心肺)などの高度な医療機器を用いている特殊な医療環境であるので、迅速な設備の拡充やスタッフの増員も容易では無いことは理解できる。

流行が大きくなると、物理的に専門病院に収容できない患者さんは一般の協力病院に収容してもらう。しかし、多くの病院では他の入院患者さんへの院内感染を恐れたり、防護服関係の物資が圧倒的に不足しているため、いわゆるたらい回しが社会問題となっている。医療提供者側からみると、突然の感染の拡大(オーバーシュート)には対応ができない(ベッドに限りがあり、中等症以上の感染者の迅速な入院に対応ができない)ので、緊急事態宣言の出口戦略には慎重にならざるを得ないのだ。死亡率の高い(10%以上)スウエーデンでは、高齢者の治療はあまり積極的には行わないとの情報を得た。国により医療に対する考え方が違うようだ。

世界から見た日本の対応について

先進国でさえも強い国家権力により流行を阻止、縮小しようとしており、日本の対応が注目されている。日本は強い国家権力での流行阻止を行っておらず、先進諸国の中で患者数が少ない状況である。対策が奏功している理由は、優秀な専門家の存在と国民の衛生意識に対するレベルが高いことだそうだ。

入戸野 博

目次:

⇒ 新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に関して、これまでに分かったこと
⇒ 第1回:COVID-19における潜伏期と臨床症状について
⇒ 第2回:院内感染問題、オンライン診療、電話再診について
⇒ 第3回:治療薬とワクチン開発について
⇒ 第4回:予後、重症化症例について
⇒ 第5回:予防対策、再流行について
⇒ 第6回:医療崩壊、世界から見た日本の対応について