第12回 COVID19により変わるこれからのわが国の医療体制

5月31日時点で世界では616万人以上のCOVID19の大流行により、死者も37万人近くに迫っている。現在はブラジルで感染爆発が起きている。

本邦でも病院、診療所を問わず、誰もがこれまでに経験しなかった医療体制の変化を受け入れざるを得ない状況となっている。COVID19患者を入院治療している病院での医療崩壊寸前の状態は病院の物理的な入院施設の制限のみならず、そこで働く医師をはじめとした医療従事者の肉体的精神的ストレスは計り知れない。

さらに感染の恐怖心から特に今年の4月から一般患者も受診を控えており、患者数の激減により病院のみならず診療所の経営をも極度に圧迫している。このままの状況が続けば、経営破綻して閉院する医療機関も出ることが予想される。とくに借金をして最近開院した診療所の経営状態は想像に難くない。

これだけ多くの人々が3密をさけてマスク、手洗い、うがいを毎日励行しており、かぜなどの急性感染症が姿を消している。このため、急性疾患を主に診療している耳鼻科や小児科診療所の患者数が激減しており、経営を圧迫している。違う意味でかかりつけ医の医療崩壊が始まっているのだ。受診を控える傾向は乳幼児への予防注射を延期する事態になっている。非常事態宣言解除後に若い人を中心に交流の機会が増すと、必ず様々な感染症の頻度も増える。ワクチン接種は、重症疾患を予防するためのものであるために適切な時期に実施することが必要である。

院内感染の恐怖のために受診抑制する傾向は今後も完全には無くならないと考える。COVID19をきっかけに、いわゆる遠隔医療システム(オンライン診療)の導入が促進されるだろう。大病院を比喩する言葉の代表である「3時間待ちの3分診療」など、軽症患者の病院受診は論外であるが、安定している難病や慢性疾患患者にとって遠隔診療システムは選択の余地のある医療システムだ。遠隔診療は、2次感染の防止には効果的であるため、利用の方法により診療所でも活用可能である。しかし診察時の客観的な血圧、脈拍、体温、酸素飽和度などのバイタルサインに関するデーターがリアルタイムで得られにくいという欠点があり、将来これを補う機器の開発がされれば在宅医療分野にも大きく広がっていくと思われる。新たな医療システムとして発展していくと予想される。

現状ではCOVID19流行中の特例で初診も利用可能となっているが、流行が下火になった時の対応に問題が残る。オンライン診療の利点は、遠距離からの定期的な通院の改善、高齢者が関節痛のために通院困難な場合、通院(受診)そのものに関するプライバシー問題、専門的な知識が必要な疾患の治療、精神疾患のカウンセラーなどへの適用が拡大されて行くと思われる。仕事が多忙のために受診ができず、単に、時間の節約などという個人の都合による要件では保険診療は許されないのだろう。COVID19により、本邦の医療体制は大きく変化せざるを得ない。オンライン診療は、患者側と医療者側が適切に使用することにより今後大きく発展していくものと考える。

入戸野 博

第11回 ポストコロナではなくウイズコロナでしょう

最近のわが国におけるCOVID19の動向をみると、北九州市で23日間も患者発生数がゼロであったのが5月24日から5日連続で計22人陽性と確認され、第2波が心配されている状況である。東京では5月25日に非常事態宣言が解除されたが、相変わらず患者数は二けたを持続しており、6月2日には1日の陽性者が35人となり、警戒警報である「東京アラート」が出された。

このような状況から推測すると、以前から指摘されていたようにCOVID19を完全に制圧することは無理で、「ポストコロナ」の日本経済とかポストコロナの「医療体制」というマスコミの記事は現実的ではないと考えられる。やはり「ウイズコロナ」という表現の方が近未来に対しては正確だと思う。それは、非常事態宣言が解除されたとしても、人々の心の中にはコロナ感染の恐怖が残っている。そして世界中の人々が治療薬剤とワクチンの早期の開発を待っており、これを契機に生活がコロナ以前に戻ることを待望している。しかし現実には治療薬のアビガンの承認も遅れている。ワクチンも世界中で専門機関が競争で開発しているが、RNAウイルスに対するワクチンはDNAウイルスに対するそれよりも困難であるらしい。RNAウイルス感染症であるC型肝炎ワクチンもなかなか開発されていないように。

コロナウイルスは流行が大きくなると遺伝子変異もそれに伴って頻度を増すようだ。毒性の増悪も心配である。また、現在のコロナウイルスの遺伝子変異は中国型、欧州型、米国型の大きく3種類に分類されているが、それぞれの型を用いたワクチンがお互いの株に対して効果を示すのかということも心配だ。それぞれのコロナウイルスの共通部分に対するワクチンなのか、それともインフルエンザワクチンのようにそれぞれの型に対するワクチンを混ぜて製剤にするのかもしれない。いずれにしても最も大事なのは安全性とその持続効果である。1日も早く開発されることを期待している。

入戸野 博

第10回 新型コロナウイルスと血管炎と多臓器不全について

新型コロナウイルスが体内に入ると、全身に存在しているが特に肺に存在しているACE2という受容体にウイルスが付着して感染が成立して肺で増殖する。初期ではサイレント肺炎といわれ、症状は軽微である。しかし感染が成立すると、からだの免疫が働いて炎症を抑えようとしてIL-6というタンパクを生成してウイルス感染に対抗する。感染後5日ころに発症するが、多くのヒトは15日ころには軽症で治癒する。しかし、一部のヒトは肺炎が重症化し、気管挿管やECMO(人工呼吸器)などによる治療が必要になり長期入院となる。

重症化したヒトのからだの中では原因が不明であるが免疫を抑えようとするIL-6が過剰に産生されるサイトカイン ストームが起き、正常な血管の細胞も攻撃される。その結果全身に血管炎が生じて血小板が凝集し、全身の臓器の血栓形成に進展して脳梗塞、心筋梗塞、多臓器不全になるという。全身の血管炎を起こすと、小児の川崎病のような状態になり、小児における新型コロナウイルス感染症では似た症状が出現することが報告されている。しかし本邦ではこのような症例の報告はないようだ。重症化する患者の背景には様々な生活習慣病を有することが判明している。

ではなぜ生活習慣病を有するヒトは重症化するリスクがあるのだろうか。そもそも高血圧症、高脂血症、糖尿病などの生活習慣病は、多かれ少なかれ血管の障害を伴っていると考えられる。この状態に新型コロナウイルスが感染すると、血管炎が増悪しやすくなることは容易に想像できる。しかしすべての生活習慣病のヒトが重症化するわけではなく、サイトカイン ストームを起こしやすいヒトは人種差のように遺伝子そのものに何か秘密があるのかもしれない。

入戸野 博

 

 

新生児から乳児期の気になる症状について

赤ちゃんの皮膚をよくみましょう

14.仙尾部脊髄脂肪腫による下肢運動麻痺について

普段はじっくりとあまり見ないと思いますが、赤ちゃんのお尻に注目してください。お尻といっても肛門から数センチ上の骨盤の皮膚です。お尻の割れ目の線が少しだけ曲がっていたり、赤い血管腫、紫色の母斑(ホクロの一種)、小さな穴やへこみ(ディンプル:へこみ)などが存在していたり、何らかの異常(不対象)を感じたらネットで仙尾部脊髄脂肪種の病名を検索してください。

仙尾部脊髄脂肪種は、生後数か月以内であれば超音波検査でも発見できることがあります。1歳前の小児や年長児では麻酔を投与してCT検査やMRI検査で診断できます。早く発見して適切な手術を実施すれば、正常な歩行が可能となりますし、尿の垂れ流し(神経因性膀胱)や下肢の知覚異常、足変形、脚長差などにならずに済みます。年長児まで放置していた場合には、上記の様々な症状が出現し、その時に手術をしても改善しないこともあります。

小児科のかかりつけ医を受診し、小児専門の脳外科を紹介してもらいましょう。これまでに私は1例経験していますが、前医は精密検査をすすめなかったようです。外見は軽度の異常なので見逃されることが多いと思います。多くの医師はこの疾患のことをあまり知らないようですが、手術所見をみると脂肪腫の存在を確認できてお尻の皮膚の軽度の外観との相違に驚きます。発生頻度は0.25/1000程度で女児にやや多いようです。脊髄脂肪種は二分脊椎の一病態であり、無症状でも早期手術が薦められています。

15.肛門スキンタグと見張りイボについて

おなかを上にして肛門の12時の方向と6時の方向に、三角形の突起(トリのトサカのような外観)があることを、赤ちゃんのオムツ交換時にお母さんが見つけることがあります。良く痔と間違えられています。

12時の方向に見られるのが肛門スキンタグで、通常は無症状。日本語の正式な病名がないようです。女児に多いような印象があります。硬便や太い便が出る場合に大きさが多少変化することがあり、時に肛門が切れて出血することもあります。特別な治療は不必要です。「排便後にぬるま湯にお尻をつける」「入浴時によく洗う」などで十分です。発赤して大きく腫れた場合には軟膏療法を行うこともあります。

他方、6時の方向に見られる見張りイボは裂肛の原因となる便秘の治療が必要になります。両者ともに手術は必要ありません。

16.たかが水イボされど水イボ

水イボは伝染性軟属腫ウイルスの感染で起こり、子供から子供に感染します。放置しておいても自然に免疫ができて小学校に入学するまでには治癒することが多いので、様子を見ることを推奨する医師が多いようです。しかし目の周りに出現した場合には、放置しておくと巨大になることがあり、除去後の皮膚の傷跡が残るためにイボが小さいうちに除去した方が良い場合もあります。

また、自然治癒するので放置するように指導する医師もいますが、時にかゆみのために皮膚をひっかいて化膿してオデキとなる場合もあります。特別なピンセットで除去する場合には事前に劇薬である痛み止め予防の麻酔のテープを貼ります。このテープはショックを起こす危険性があるので、必ず診療所内で待機して60分後にイボの除去を始めます。除去後には抗生剤の付着した絆創膏を貼って、皮膚の雑菌による感染予防をし、入浴後にも感染予防のために抗生剤の軟膏を2日間ほど塗ります。

プールに入ってビート板を使用すると、両側の腋下部に感染するようです。ハト麦エキスによる内服療法は数か月間と時間がかかりますが、苦痛がないのでイボが数十個から百個と多数の場合には良いと思います。

大人の水いぼは、免疫不全の存在も疑われます。

17.脂漏性湿疹

生後間もなくから3か月くらいまでに、頭や顔、胸にできる皮膚炎です。黄色の湿疹やかさぶたができて乾燥することもあります。赤ちゃんが皮脂を多く分泌するためにできます。入浴時に石鹸で、頭はシャンプーで皮脂を洗ってからよく石鹸分を洗い流します。一度に取るのではなく、毎日少しずつ皮脂を取り除いていきます。時にステロイドの軟膏を塗ることもあります。

18.いろいろな赤あざ(血管腫)

生まれつき赤ちゃんの顔に赤あざがあると心配しますが、大部分のものは自然に消えていくものです。瞼などにできるものはサーモンパッチで、境界が不鮮明であり1~3歳で消えます。

首の後ろにできるものはウンナ母斑で境界が不鮮明です。うなじや頭の後ろの赤あざの大部分は自然に消えます。単純性血管腫は盛り上がりのない赤あざであり、自然消退は期待できないのでレーザー治療が期待されます。海綿状血管腫は年齢とともに大きくなる柔らかな皮下の腫瘤で、盛り上がりが少ないものは外科的切除をする。血管腫が巨大の場合には血小板が減少することがあります。

赤いあざは基本的に6歳ころまでに自然消退することが多いので、早期に治療をする必要はありません。特に赤いあざはレーザー治療が効果的なので、6-7歳以降にも残っている場合には皮膚科で相談してみます。

単純性血管腫でも片側顔面の三叉神経領域に広くみられる場合にはスタージーウエーバー症候群で、てんかんや片麻痺などの神経症状、牛眼や緑内障を合併することがあります。手足に広範にあるものはクリッペルーウエーバー症候群が考えられます。まぶたのイチゴ状血管腫では、弱視になる可能性があり、唇や鼻孔では大きくなると呼吸困難になることもあります。巨大なイチゴ状血管腫に血小板減少が合併したカサバッハーメリット症候群もあり、放射線療法が有用です。

蒙古斑は、灰青色の色素斑でおもに臀部に認めるが他の部位(異所性)にもあります。有色人種に特有ですが、生後2-3年で消えます。

入戸野 博

第9回:再感染問題

韓国では新型コロナウイルスの感染症が完治した後に、再陽性と判定されたヒトが400人以上も報告されている。完治した患者9821人中4.5%の447人が完治後に再陽性判定を受けたという。再陽性者285人と接触した790人を調査した結果、再陽性後の接触に伴う感染は確認されなかった。

接触したヒトの中に3人の感染がいたが、感染源は別であったという。また、再陽性者108人からウイルスは培養されなかった。結論は、死んだウイルスのRNAを検出した「検査エラー」による再陽性であったとした。わが国でも再陽性者が存在しているが感染の心配がないようであり、やはり検査エラーによるもの(第2回で推測している)で安心した。

入戸野 博

第8回:唾液によるPCR検査について

我が国でPCR検査数が世界に比して圧倒的に低いことに対しては、すでに第2回の診断の項で述べている。現在のPCR検査は鼻の奥の粘液が使用されているが、検体をとる際にせき・くしゃみが出やすく医療従事者に感染する危険性があるので、検体を採取する医療従事者は厳重な感染防護服を着用して実施しているのが現状である。

最近、唾液を用いるPCR検査試薬が開発された。この場合には専用の容器に患者自身が唾液を採取できるので、自宅でも採取可能で郵送もできる。

唾液によるPCR検査が社会保険の適用となり、遠隔診療で医師が患者の唾液によるPCR検査の必要性を認めたら、唾液採取用の検査キットを患者宅に郵送し、唾液採取後に患者が診療所または直接検査会社に返送するシステムを創設すれば、医療従事者と患者側の双方にとっての安全性が向上すると思う。

唾液による検査が実現して広く普及すれば、検査機会が大幅に拡大する可能性があり、早急な実現が期待される。

入戸野 博

第7回:コロナウイルスの遺伝情報について

コロナウイルスの遺伝情報(ゲノム配列)を調べると、感染経路や変異などがわかるという。コロナウイルスは、主に「中国型」「欧州型」「米国型」に分類できる。今年の1月中旬に中国・武漢から中国型のウイルスが世界に拡散。欧州では1月下旬から2月上旬、変異した欧州型が無症状の旅行者により各国に広がったと考えられている。ほぼ半月ごとに変異し、17種類も存在するという。

米国ではニューヨーク州で欧州型が主流だったが、他の州では変異した米国型が多く報告されている。世界で感染者が増えるにしたがって、変異のスピードも上昇しているという。

本邦では、3月以降は主に欧州型によって全国に広がったという。1から2月に中国から日本に入ったウイルスは封じ込めに成功。しかし帰国者らによる欧州型の感染が全国に広がった。中国では厳重な渡航制限により、欧州型は検出されていないという。

英国の研究者は、7500人分のウイルスを解析して変異が198か所あると突き止めた。ウイルスは変異し続けると、感染力や毒性が高くなる可能性があるが、コロナウイルスに関してはまだ不明である。今後の研究が注目される。

入戸野 博

新生児から乳児期の気になる症状について

赤ちゃんの様々な感染症に関して

8.持続する発熱

一般に小児では解熱剤を使用しなくても5日以上の発熱を伴う疾患は少ないのです。もし5日以上の発熱が続いていたら、先ず病気の重症度判定のためのスクリーニングとして白血球と炎症反応の強さを見るCRPという検査をします。採血は指先を針で刺して、少量の血液で検査可能です。この両者の数字と患児の状態で入院治療の必要の有無を判断します。

突発性発疹は、生後6か月からの赤ちゃんが最初に経験する高熱を伴う疾患です。熱の割には機嫌が良くてせきや鼻水もなくて食欲や機嫌も良いのですが、時に熱性けいれんを起こすこともあります。3-5日の発熱が急激に解熱し、主に体幹に散在性の発疹が解熱してからほぼ同時に出現するのが特徴です。発疹は手足には少なく、解熱後の方が機嫌は悪くて下痢になる場合もあります。

最初は39度以上の高熱で始まり、口の周りに水疱が舌には口内炎ができて歯肉が真っ赤になる単純ヘルペスウイルスの初感染による歯肉口内炎という疾患があります。最初から症状がすべてそろっていればすぐに診断がつきますが、発熱当日では風邪の疑いと診断されてしまいます。口の周りの水疱や赤い歯肉のような特徴的な症状が出たら、もう一度受診すると正確な診断がされてヘルペスウイルスの治療薬の投与が受けられます。

発熱の治療をしているにもかかわらず、38.5度以上の高熱が持続する病気があります。その代表は川崎病で、強い炎症所見(CRPの高値)が存在します。原因は不明であり、発熱、発疹、頸部リンパ節腫脹、眼球結膜の充血、咽頭発赤、イチゴ舌、BCG接種後の皮膚の発赤などの特徴的な症状を呈するので、小児科医を受診すれば即座に診断がつくでしょう。

治療は、免疫グロブリンの大量点滴療法とアスピリン療法を実施するために入院治療が必要です。心臓の冠動脈の動脈瘤の合併が無ければ予後は良好です。時に冠動脈瘤の閉塞による心筋梗塞で突然死することもあります。冠動脈病変が無い場合でも、退院後5年間の定期的な管理が必要です。

せきや咽頭痛などの気道感染の所見がない場合には、尿検査が必要です。乳児の場合には尿を採取するための尿パックがありますので、これで採取します。咳などの風邪症状が無い高熱の場合に鑑別すべき疾患として腎盂腎炎があります。膀胱炎だけでは発熱せず、生まれつきの尿管膀胱逆流現象(VUR)のために膀胱炎の原因菌である大腸菌が尿管に逆流して腎盂に感染して腎盂腎炎を起こします。

治療後の尿路感染症に対する長期予防のための薬剤投与でVURの程度が改善することがあります。高熱および尿に膀胱炎所見が認められたら抗生剤治療を開始(外来または入院)し、治癒してから膀胱造影をして尿管への逆流の程度を評価することも必要です。

扁桃に白色の偽膜が認められるEBウイルスの初感染である伝染性単核球症も高熱が1週間持続するが、慢性に移行する場合もある。またアデノウイルスによる咽頭発赤と結膜の充血を伴う咽頭結膜熱(プール熱)は4-6日間程度の発熱が続き、このほかに出血性結膜炎、流行性結膜炎、出血性膀胱炎なども起こします。アデノウイルスは簡易検出キットで診断できます。

9.犬やオットセイが鳴く様な変なせき(犬吠様咳嗽)とかすれ声(仮性クループ)

突然に犬やオットセイが吠えたりするような変なせきが出現し、声がれの症状を伴う急性喉頭炎(仮性クループ)があります。特徴的なせきなので異変に気付きやすい。喉の奥の声帯部分(喉頭)のウイルスや細菌感染が原因です。喉頭部の腫れを軽減するアドレナリンとステロイドの吸入を行います。内服はステロイドのシロップ剤を投与します。明け方にせき込み発作と呼吸困難が増強するので、眠れない場合にはその時点で救急外来を受診すべきです。急性喉頭炎は繰り返し起こすお子さんがいます。

特徴的なせき、声がれと高熱を伴い、呼吸困難が進行性の場合には急性喉頭蓋炎が考えら、重症化します。酸素投与、気道確保、抗生剤投与のために厳重な入院管理が必要です。

10.RSウイルス感染症

RSウイルスは冬季に風邪を起こすウイルスの一つです。しかし4か月未満の乳児では、発熱、鼻汁、せき、不機嫌、脱力、食欲不振などの症状と呼吸困難、低酸素症を伴い細気管支炎を起こすことがあります。特効薬はありませんが、重症の場合には入院して輸液、酸素投与、鼻汁吸引などを行います。

予防のために、在胎35週6日までの早産児は、RSウイルスに対するモノクローナル抗体であるシナジスを投与します。

11.百日咳

現在では生後3か月になると、昔の3種混合ワクチンにポリオワクチンの混合された4種混合ワクチンを接種するために、赤ちゃんが百日咳にかかることはほとんどありません。しかし最近では大人の百日咳が流行しており、予防注射接種目前の新生児や乳児が感染することが報告されています。

百日咳に罹患すると、14日以上続く激しいせき込みとレプリーゼという息を吸入するときの「ヒューという汽笛のような音」が特徴的で、せき込みによる目のまわりの点状出血も目立ちます。せきがひどいときには録音して小児科医に相談しましょう。

しかしワクチン接種前の生後3か月未満の乳児期に百日咳に感染すると、せき込みはほとんどなくて逆に無呼吸発作を起こしチアノーゼが出現することがあります。また白血球が著増するので、血管の詰まりを予防するために交換輸血をすることもあります。3か月未満の乳児の百日咳は入院治療をします。周囲の大人や子供が百日咳に罹患した場合には、乳児に感染させないように感染予防が必要です。ワクチン接種が予防対策のかなめです。

12.下痢と脱水症のポイント

多くの場合にはウイルスや細菌などの病原体の感染による。ロタウイルスやノロウイルスによる下痢の場合には、集団発生することが多く冬場に流行します。ロタウイルス感染症の場合には短期間の発熱、頻回の嘔吐と下痢は水溶性の便ですべてではないが薄い黄色や白色となることが有名です。ノロウイルスも集団発生しますが便は白くなりません。嘔吐は翌日には減少します。

ウイルス性の下痢便は酸っぱい匂いがします。ウイルスにより腸粘膜の微絨毛が障害されるために乳糖分解酵素が減少して2次性の乳糖不耐症になりやすく、乳糖がブドウ糖に消化されずに乳酸ができて酸臭となります。ウイルス性急性胃腸炎では脱水症が心配となります。ポイントは排尿回数が目安になり、およそ1日2回以上の排尿があれば心配いりません。

脱水症の簡単な重症度分類では、体重減少の程度で決められています。普段の体重の3%以内の減少は軽度脱水で機嫌は良好です。3~9%の減少は中等度であり元気がなくて刺激に過敏となり、10%以上の体重減少は重症脱水症で意識が不明となり、眠りがちで入院して点滴治療を要します。

中等症までの脱水であれば点滴はしないで経口補水液で治療します。小児、特に乳児では日ごろの体重測定が大事で、記録を残しておきましょう。また、脱水の症状は排尿回数や尿量の減少のほか、皮膚や口の中が乾いていたり、おなかの皮膚の緊張が低下して張りがなくなったりします。活気が低下して、ウトウトしだしたら要注意です。また、興奮気味に泣き叫ぶ症状も緊急受診の目安です。

細菌性の下痢の場合には、発熱し、血便、粘液の排泄、悪臭があることが多い。O157を代表とする腸管出血性大腸菌、病原性大腸菌、カンピロバクター、サルモネラなどによる食中毒によることが多い。鑑別診断と確定診断のために便の培養が必要です。O157感染症では、菌の産生する毒素により血尿の存在が重症な溶血性尿毒症症候群(HUS)の診断に役立つので、検尿も行います。O157感染症の場合には、抗生剤を投与するタイミングに対する配慮が必要です。

ウイルス性の場合には抗菌剤の投与は必要ありません。また、細菌性の場合には下痢止めは使用しないのが原則です。頻回の下痢や嘔吐のために脱水や栄養障害になり体重が減少するので、診察するたびに体重測定をすることは経過観察中の患児の状態を客観的に評価する指標ですので重要です。

また、感染症以外にも下痢が起こります。先天性の吸収障害や消化酵素の異常による下痢、食物アレルギーやまれな原因ですが免疫不全でも下痢を合併します。年長児の血便を伴う下痢の中には、潰瘍性大腸炎やクローン病などの炎症性腸疾患があり、発熱、関節痛などの腸管外症状にも注意が必要です。

13.口腔内のカビ、鵞口瘡(がこうそう)

乳児のほほの内側に白いミルクカスのようなものが時々付いていることがあります。これはカンジダ症で、鵞口瘡という病気です。痛みのために哺乳量が低下することがあります。

人は誰でも口の中にはカンジダ菌が存在しますが、乳児は免疫力が弱いので健康な児でも時にカンジダが増えることがあるのです。大人でもHIV感染(エイズ)やガンなどにかかって免疫不全状態になると、口腔内にカンジダが増殖することがあります。抗真菌剤のシロップで簡単に治療できます。

入戸野 博

 

 

新生児から乳児期の気になる症状について

うんちのはなし

7.便秘について

生下時には排便が1日に複数回あったものが、成長とともに自然に回数が減少します。特に離乳食を開始すると、便性が硬い傾向に変化します。母乳から人工栄養に変更した場合にも便が硬くなることがあり、1歳を過ぎるころになると便秘となるお子さんが増えます。便が硬くて太い場合には排便が痛いために我慢するようになり、肛門が切れて出血することもあります。

このような状態まで適切な処置をしないで放置すると、排便時の痛みのために排便を我慢して悪循環が形成され、難治性となってしまいます。ひどい場合には、直腸に便が下りても排便反射が障害されて母親の握りこぶし大くらいの便塊となり、1回の浣腸をしても排便を誘発できないこともありますし、肛門から便の先端が見えることもあります。クスリ、浣腸、食事療法などを実施し、1週間に3回程度の排便を目標に治療を継続します。排便ごとに浣腸が必要なまでに放置すると、治癒までに数か月間の時間がかかるので早目に受診することを勧めます。

治療薬には坐薬、ドライシロップ、液体、粉末など各種存在しており、お子さんに合ったものを投与して排便をコントロールします。治療開始時にはしばらくのあいだ、浣腸が必要なこともあります。

また先天的に腸の神経節の欠損が原因である先天性巨大結腸症という病気では、腸管の動きが障害されて新生児期から腹部がはれて嘔吐します。便秘と下痢を繰り返して年長児で発見されることもあります。

肛門から造影剤を注入して画像検査をし、直腸粘膜生検をして診断をします。手術が必要ですが、場合によっては人工肛門の増設が必要となることもあるし、長期間の浣腸や下剤による治療が必要です。便秘は苦痛を伴うので、患児が排便を快適と思えるまで根気強く治療を続ける必要があるでしょう。

入戸野 博

新生児から乳児期の気になる症状について

哺乳量不足の問題?

4.体重増加不良と気づいたら

生後3か月までは1日当たり30-35gの体重増加があり、3㎏で出生した新生児は3か月時にはおよそ6kgとなっています。一般に母乳栄養児の体重増加は、人工栄養児よりも若干少ないようです。

母乳の出が悪い場合には、乳児の哺乳量が低下してカロリー不足となります。乳児が母乳をいくら吸啜しても、母乳の出が足りない場合には乳児はあきらめて途中で寝てしまいます。このような場合に多いのは、母乳を30分間も与え続けていることです。
3か月頃までに来院して母乳の与え方や、時にミルクの追加方法を指導できた場合には赤ちゃんの体重が順調に増加し、体重曲線にそって増加することが多いようです。
しかし離乳食を始めるころになると赤ちゃん自身が母乳不足になれてしまい、ミルクを追加しても飲まないことが多いようです。このような場合にはミルクにこだわらずに離乳食を進めてみましょう。

健康で元気な乳児で母乳の出が良好な場合には左右両方の母乳の投与時間が10分程度のこともあります。乳児の体重増加不良が気になる場合には小児科医に相談してください。低出生体重児でない場合には、母子手帳の体重曲線の範囲内に入ることが大切です。

5.乳児の哺乳困難、生まれつきの前歯(先天歯)による舌の潰瘍(リガ-フェデ病)

先天性歯には出生時に歯の萌出が認められる出生歯と生後1か月以内に萌出が認められる新生歯により、哺乳のたびに舌がこすれて潰瘍ができて母乳の哺乳障害がおこることがあります。治療は小児歯科で乳歯の一部を削ります。

6.舌小帯短縮症

舌小帯が短くて舌がクローバー状に引きつれて見える舌小帯短縮症があります。このためにうまく哺乳できずに発育不良になったり(哺乳障害)、将来うまくしゃべれなくなくなったり(構音障害、言語障害)することを心配する母親がいます。

しかし、一般的には舌小帯短縮症で体重増加不良や言葉がうまくしゃべれなくなった小児報告例は稀です。昔は短い舌小帯を新生児期に切断していましたが、現在では
よほどのことがないと切断しません。

その昔、舌小帯による言語障害に関する見解が日本耳鼻科学会から日本小児科学会誌に報告され、このような報告は国内外で無いとの結論でした。多くの場合には心配はいりませんが、程度がひどい場合には処置が必要かもしれません。

入戸野 博