院内感染について

大学病院に入院前の患者でCOVID-19の症状が無いにもかかわらず、67人中4人（6%）が陽性になったという報告がある。
また感染症指定医療機関や感染協力医療機関などの大きな病院では医師を含めて、看護師、検査職員、事務員そして一般の入院患者などの院内感染も起きている。

5月中旬でも8割の医療機関で、マスクをはじめとした防護服などが不足しているのが現状である。

ヒトが多く集まる大病院はともかくとして、予約制のある診療所の待合室で感染する危険性は少ないと考えられるが、どうしても院内感染が心配な場合にはオンライン診療または電話再診を利用して主治医に相談するとよい。

オンライン診療、電話再診について

オンライン診療は直接医療施設へ行かなくても診察を受けることができ、感染の機会は無いので高齢者や免疫不全の患者さんにとっては有利である。しかも初診であってもCOVID-19の流行中のみ期限限定で可能となった。

しかし、血圧、脈拍、胸部聴診、咽頭所見、血中酸素飽和度などの基本的な情報も確認できず、誤診の危険性も指摘されているので安易な利用は注意が必要である。初診は対面診療が基本である。オンライン診療は、安定している高齢者の慢性疾患の指導などには適していると考えられる。

他方、かかりつけ医への電話再診は以前から常態化していた。担当医は普段の患者さんの状態を把握しているので、患者さんが症状さえ正確に説明できれば診療はしやすい。電話再診のポイントは、かかりつけ医への相談の前に発熱、せきなどの症状の出現時期と期間などをまとめておくことである。

診断について

先ずはPCR(polymerase chain reaction)検査について述べる。
本邦のPCR検査数が先進国と比較して著しく少ないことが連日声高に報道されてきた。PCR検査は鼻腔の奥の粘膜をこすり取り、その中に存在しているウイルスの遺伝子（SARS-CoV-2の場合はRNA）を専用機器で時間をかけて増やしてウイルスが存在している（感染している：陽性）か、居ない（未感染：陰性）かの判定をしているのである。専用機器と高価な試薬を用いて分析操作には技術を要し、結果が判明するまでにおよそ2日間を要する。

そして、このPCR検査は微量のウイルスのRNAを検出できるので精度は高いが、感度は実際に様々なPCRを取り扱っている研究者に聞くと、 およそ70%程度（陽性100人中70人は陽性と判定され、残りの30人は陰性と判定されて見落とされる）であるという。他方、特異度は90数パーセントと高い（陰性100人中90数名は陰性と判定されるが、数％は陽性と判定される）。

これは何を意味しているのかというと、陰性と判定された場合でも30%は陽性の可能性が残っているということであり、逆に陰性と判定された人の中の数％は感染者の可能性もあるということだ。一度陰性になった患者さんが再び陽性になったりすることは免疫学上考えにくく、検査そのものに原因があると考えられる。

やはり、大事なのは「症状である」ということだ。多くのヒトは陰性と告げられると、これですべて安心と思うが、PCR検査とはこのようなものだということを理解しておくことが必要である。

ではなぜ、日本のPCR検査が韓国のように検査数が伸びないかという問題がある。我が国のPCR検査は、国立感染症研究所と都道府県の地方衛生研究所（地衛研）などの公的機関が感染症のPCR検査を担ってきた歴史がある。特に地衛研は感染症法で規定された結核やはしかなどの検査を業務とし、新しい病原体について多量に検査することは想定されておらず、体制が不十分であった。

すなわち人材、設備、防護服などの調達の遅れのために現在でもPCR検査の依頼にこたえられない状況のようだ。このため、民間会社や医師会がようやく活動を開始している。こんなところに我が国の医療体制の不備が露呈している。想定外の事態に対する危機管理の問題と考えられる。近い将来、強毒性のトリインフルエンザウイルスのパンデミックは必ず起こる。そのような事態を想定して対策を講じておく必要もある。

また、5月13日中にはインフルエンザのように鼻粘膜液を採取し、判定が10~15分で可能な抗原検出の簡易検査キットが承認され、保険適応になった。
このキットは、ウイルスの表面に存在しているタンパク質を検出する仕組みである。

もし、このキットが一般診療所で使用可能になれば、COVID-19が心配の患者さんには朗報であるし、多くの医師にとっても有益な検査となる。しかし、このキットの精度（検出限界ウイルス量：タンパク質量）は未知数であるので、陰性と判定されても100%は安心できない。やはり検査よりも「症状が重要である」ことは間違いがない。陰性であっても症状が続く場合には、PCR検査を実施すべきであることは言うまでもない。

他方、スイスのロシュという会社から発売されている抗体検査キットは、感度が100%ということであるが、陽性になるまでの日数がおよそ2週間と時間を要するため、ある地域のSARS-CoV-2感染率の実態把握などに役立つと思われる。また過去にCOVID-19のような軽い症状を経験したヒトは、検査をしてみる価値はある。

入戸野　博

目次：

⇒　新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に関して、これまでに分かったこと
⇒　第1回：COVID-19における潜伏期と臨床症状について
⇒　第2回：院内感染問題、オンライン診療、電話再診について
⇒　第3回：治療薬とワクチン開発について
⇒　第4回：予後、重症化症例について
⇒　第5回：予防対策、再流行について
⇒　第6回：医療崩壊、世界から見た日本の対応について